A veszprémi M. Kir. Adóhivatal fizetési meghagyása illetékfizetésre történő felszólítással Hegyi Klára nemesvámosi ev. ref. tanítónő részére, nyugdíja után. Az irat keltezése: Veszprém 1903. december 12. Az iraton a veszprémi adóhivatal körbélyegzője látható.